医療安全管理指針

2023年1月改定
2023年3月改訂
2025年2月改訂
医療法人協仁会　小松病院　医療安全委員会

当院における医療安全管理対策を進める為、本指針を定める。

第1条 医療安全管理対策に関する基本的な考え方

• 医療提供にあたり、事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、事故が発生した場合は、救命措置を最優先するとともに、再発防止に向けた対策をとる必要がある。本指針は、医療事故を未然に防ぎ、質の高い医療を提供することを目的に策定する。なお、本指針における事故とは、当院の医療提供に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての事故を指し、職員の過誤、過失の有無を問わない。
• 事故防止のための基本的な考え方
  ①患者との信頼関係を強化し、患者と職員との対等な関係を基盤とする「患者基点の医療」「患者の安全を最優先に考える医療」の実現を図る。
  ②ヒューマンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環境、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する。
  ③職員の自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
  ④継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。

第2条 医療安全委員会の設置及び運営・管理

• 各医療安全の責任者（病院長、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、放射線安全管理責任者等）により構成する医療安全委員会（以下、委員会）を設け、下記の医療安全管理対策について、医療安全管理部門と連携し、協議・推進を行う。
  ①当院の医療安全管理対策に関する基準の見直し
  ②事例報告（ヒヤリハット事例）等に関する資料の収集と職員への周知
  ③職員研修の企画
  ④医療事故発生時の対応管理（緊急時の周辺医療機関からの応援体制を含む）及び再発防止のための対策の立案・推進
  ⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
• 委員会は毎月1回程度、定例日として、毎月第3週の木曜日午後4時から開催する。（緊急開催：医療事故発生時はその都度開催する）
• 委員会及び部門は、医療事故発生時は、事実関係の把握のため、関係者に報告又は資料の提出を求める。
• 委員会及び部門は、職員に対し事例報告書の報告を求める。
• 委員会及び部門は、職種・職位等にかかわらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。
• 委員はその職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

第3条 職員研修

• 職員研修は安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について全職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
• 職員研修は、就業時の初期研修1回のほか、年2回程度全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
• 研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。
• 研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献等の抄読などの方法によって行う。　

第4条 医療事故発生時の対応及び事故報告及び再発防止対策

• 医療事故が発生した際には、病院長またはそれに代わる医師に報告するとともに、可能な限り、当院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
  緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連携体制を日頃から確認しておく。
• 医療事故の報告は、
  ①医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに医療安全委員会に届ける。また、同委員は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告または資料の提出を求める。
  ②報告は「事例報告書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後速やかに「事例報告書」を作成する。
  ③「事例報告書」については、電子カルテシステム上の事例報告システムでデータ保管し、職員がいつでも、使用できるよう管理する。
  ④委員は、報告を受けた事項について、委員会に報告する。
• 患者・家族への対応
  ①患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
  ②患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として担当医又は看護師長が対応し、状況に応じ事故を起こした職員等が同席する。
• 事実経過の記録
  ①医師、看護師等は、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
  ②記録に当たっては、以下の事項に留意する。
  a)　初期対応が終了次第、速やかに記載する。
  b)　事故の種類・患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
  c)　想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
  ③委員は事実経過の記録を確認する。
• 医療事故再発防止のための取り組み
  ①委員会は、事例報告書等に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てについて検討を行う。
  ②事故防止対策については、委員会から早急に職員に徹底を図る。
  ③策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価すること。

第5条 インシデント（イベントレベル0～2）の把捉と対応

• 事例報告システムを電子カルテシステム上に置く。
• インシデントを経験した職員は、職場の責任者、又はセーフティマネジャー、主任・副主任に延滞なく事実報告を行い、事例報告システムにて医療安全部門に報告する。
• 職員がインシデントの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
• 事例報告内容は、各部署で必要に応じてPmSHELLにて分析を行い、その結果をSM部会で共有し、次の観点について、毎月検討を行う。
  ①報告に基づく事例の原因分析の検証
  ②インシデント事例をなくすための対策の検証
  ③部署にまたがる際の連携方法についての確認
• 委員会は、インシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する。

第6条 医療職員と患者との情報共有に関する基本方針

• 当該指針はマニュアル同様、各部署に保管し、受付等で患者が閲覧できるようにする。
• 病状や治療方針等に関する患者からの相談については、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じて担当医等に内容を報告する。

第7条 医療安全管理対策に関する指針の見直し及び周知

本指針は必要に応じて改正するとともに、研修などを通じて全職員に周知する。

第8条 患者相談窓口の設置

患者・家族等からの相談及び苦情等に適切に応じるため、小松病院別館２階地域医療連携室に患者相談窓口を設置する。相談及び苦情等のうち、医療の安全に係る内容のものは、医療安全管理者等が窓口となり患者、家族に対しての相談、支援に応じて、当院の安全対策等の見直しにも活用する。また、相談したことにより患者・家族等に不利益が発生しないように配慮する。